A Auditoria na Saúde tem futuro?

Uma visita ao site do IESS (http://www.iess.org.br/)  nos leva a uma reflexão. Quando observamos os números do setor, disponíveis na 16ª Edição da Nota de Acompanhamento do Caderno de Informação da Saúde Suplementar de março de 2011, disponível em http://iess.org.br/Naciss16edmar11.pdf, percebemos claramente o cenário atual e podemos imaginar o que vem pela frente.

Ultrapassamos a marca dos 45 milhões de beneficiários, com menos de 10 milhões de usuários em planos individuais, o restante nas diversas modalidades de planos coletivos. As cooperativas médicas (16.458.570) quase empatam com a medicina de grupo (16.833.111) em número de usuários e, pasmem, as seguradoras (5.437.953) empatam com a autogestâo (5.311.299).  

Obviamente a receita do setor aumentou proporcionalmente e os investimentos em novas tecnologias e modernos instrumentos de gestão idem. E a auditoria em saúde? Qual o papel relevante desempenhado nos últimos anos?

Houve evolução quanto ao reconhecimento da atividade (nem digo mais “especialidade”) junto ao CFM ou AMB? Que eu saiba apenas alguns estados brasileiros tem associação de médicos auditores atuante, a exemplo do Rio Grande do Sul e Paraná (mais alguma?). Quanto a Câmaras Técnicas no CRM só conheço aquela onde (orgulhosamente) atuei: CREMESP, graças ao esforço individual do brilhante auditor e conselheiro do CRMSP Dr. Antonio Pereira Filho.  

Aguardo contestações, confesso que ficarei muito feliz se estiver errado. Por Adrianos Loverdos.

SUS gastou com mortos R$ 14,4 mi, diz TCU.

"Fraudes. Auditoria do Tribunal de Contas da União identificou cerca de 9 mil casos de pagamentos indevidos em todo o País"

O governo federal gastou R$ 14,4 milhões para custear procedimentos de alta complexidade e internações de pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) que já estavam mortos.

Auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) identificou 9 mil casos de pagamentos indevidos em todo o País entre junho de 2007 e abril de 2010. Outros 860 procedimentos, referentes a pacientes que morreram durante a internação, foram pagos.

O relatório do TCU mostra que boa parte das hospitalizações ocorreu, mas em períodos distintos do informado no boleto de cobrança. A estratégia seria usada por administradores de hospitais para driblar o limite de reembolso mensal fixado pelo governo. Atingido o teto, eles empurravam as cobranças para o mês seguinte, alterando, assim, a data dos procedimentos.

Os casos somente foram identificados por causa da incoerência entre datas dos procedimentos e da morte dos pacientes. Por isso, o relator do processo, ministro José Jorge, alerta que o problema pode ser ainda maior, porque não são considerados dados de pacientes que sobreviveram. 'Existe uma clara possibilidade de que casos semelhantes tenham ocorrido, mas não detectados', avalia.

Hospitais apresentaram uma justificativa para a cobrança. Segundo eles, isso ocorreria em razão da entrega antecipada de medicamentos em locais distantes, onde a troca de informações é demorada. Isso faria com que, muitas vezes, a notícia da morte do paciente demorasse a chegar ao serviço de saúde.

'Essa justificativa pode explicar parte das ocorrências verificadas, mas não a sua totalidade', disse Jorge. Para ele, os dados reunidos na investigação feita mostram haver também casos pontuais em que há indícios de cobranças indevidas.

A diretora do departamento de regulação, avaliação e controle de sistema do Ministério da Saúde, Maria do Carmo, afirmou que as recomendações do TCU já são adotadas pela pasta. 'O sistema de AIH (autorização de internação hospitalar) é antigo. Criamos de forma sistemática amarras para evitar fraudes. Mas, como em todas as áreas, embora o sistema seja permanentemente aprimorado, há o componente humano, a criatividade das pessoas que estão dispostas a fraudar', afirmou.

Ela também afirma que, além de ferramentas no sistema, o SUS prevê a atuação de supervisores hospitalares, servidores encarregados de checar a veracidade das informações prestadas pelos prestadores de serviço. De acordo com a diretora, o caso identificado pelo TCU não é inédito. 'O Denasus já identificou prática semelhante. Para esses casos, há punição prevista para os infratores.'

Alteração. Diante da fragilidade do sistema, o TCU recomendou à pasta e ao Departamento de Informática do SUS a adoção de ferramentas que impeçam a modificação do período de internação e o alerta no caso de cobranças serem feitas em período posterior à morte do paciente.

No acórdão, publicado na semana passada, o TCU fixa prazo de seis meses para que o ministério preste informações sobre as providências que serão adotadas.

Depois de coletados os números gerais, a auditoria investigou hospitais de Fortaleza (CE), Aparecida de Goiânia (GO), Belém (PA), Recife (PE) e Campina Grande (PB). Os municípios avaliados terão de apresentar em 120 dias providências para que erros sejam reparados. O TCU também determinou o ressarcimento de pagamentos indevidos.

PARA LEMBRAR

Medicamento também foi alvo

Outra irregularidade envolvendo o nome de pessoas mortas foi identificada, em novembro de 2010, pelo Tribunal de Contas da União (TCU). Na ocasião, o TCU constatou que farmácias credenciadas no programa Aqui Tem Farmácia Popular, do governo federal, venderam remédios para pelo menos 17.258 mortos, desviando, no mínimo, R$ 1,7 milhão.

Em auditoria feita por amostragem, o tribunal verificou que alguns supostos compradores de produtos a preços 90% mais baixos que os do mercado constavam do Sistema de Óbitos do Ministério da Previdência havia mais de dez anos.

O TCU constatou outro problemas: falta de nome do cliente na receita; divergência entre o registro do médico no Conselho Regional de Medicina (CRM) e o apresentado no Sistema Autorizador de Vendas; e assinaturas diferentes do mesmo comprador no cupom. O relatório responsabilizou o Ministério da Saúde por falha na fiscalização

Procedimento de Cirurgia Plástica de baixo custo pode custar caro

A maioria das pacientes de uma cirurgia plástica se preocupa sempre com preço, às vees com expertise do médico e quase nunca com a anestesia. Se o que determina o sucesso do procedimento do ponto de vista estático é a habilidade do cirurgião, cabe ao anestesista - ou anestesiologista, como eles preferem ser chamados - a tarefa mais importante: faer com que a paciente saia, além de mais bonita, livre de traumas que poderão ser causados no procedimento de clinica anetésica.

"Um minuto sem osigênio pode significar uma lesão cerebral. o anestesiologista precisa ser bom", diz Irimar de paula Posso 67 anos, professor de anestesia da Faculdade de medicina da Universidade de São paulo (USP).

Uma das formas que o mercado usa para enxugar o custo é eliminar etapas importantes da avaliação médica, como a consulta com o anestesista, profissional que o paciente normalmente encontra só na mesa de cirurgia. "Estou cansada de ouvir casos de pacientes que morrem na mesa de operação. Toda cirurgia tem um risco, mas quando o procedimento é muito barato, alguma coisa foi deixada de lado", diz Posso.

Quando não existe uma consulta, as doses dos anestésicos são calculadas de acordo com as características da média da população brasileira. "Mas as pessoas são diferentes. Sabendo meias sobre o paciente, o médico pode fazer combinados personalizados que aumentem o bem-estar e diminuam os efeitos colaterais das drogas", acrescenta.

Outra estratégia para diminuir o preço da cirurgia é acenar com técnicas que parecem ser pouco agressivas. Usar anestesia local para realizar uma lipoaspiração, por exemplo, pode parecer mais simples do que se feita com peridural ou geral. Não é bem assim.

"Quando se fazem procedimentos longos, em áreas extensas do corpo, com anestesia local, podem surgir complicações", diz o presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Carlos Eduardo Lopes Nunes. "Se a cirurgia demora, será preciso reaplicar a anestesia e hacerá risco de intoxicação do paciente".

Natale Gontijo, cirurgiã assistente da equipe de ivo Pitanguy, usa a local para cirurgias de pequeno porte, com menos de uma hora de duração. "Mesmo assim, deve ter um anestesista na sala." Procedimentos cirúrgicos, por mais simples que pareçam, não podem ser realizados em consultórios. "Cirurgia plástica deve ser feita em uma clínica com recursos hospitalares", diz o plástico Luis paulo Barbosa.

PERIDURAL PODE CAUSAR DANOS NEUROLÓGICOS

Além de professor de medicina, Irimar de Paula Posso também é advogado, especialista em defender colegas processados por pacientescom sequelas pós-operatórias. "Tenho três casos em que os pacientes ficaram com problemas de locomoção depois da peridural. Uma ficou paralítica, conta. "Um em cada 15 mil pacientes que recebem peridural pode ter algum tipo de sequela neurológica."

Nos Estados Unidos, usa-se a anestesia geral para turbinar as mamas. "Isso porque os processos médicos são frequentes e caros", relata.

Vaidosa, fazendera Graça lemos de lemos passou há 30 dias por uma troca de prótese de mama. Foi operada com anestesia geral. "Tive uma parada cariorrespiratória quando nesceu meu segundo filho", explica. "Foi horrível. Estva conciente, brigava para respirar, até que apaguei. Acordei com o médico em cima de mim, fazendo massagem cardíaca para me ressuscitar. Desde então, só opero com geral."

A segurança da técnica está no fato de o paceinte já estar intubado. "No casode uma parada cariorrespiratória, ele corre menos risco de ficar sem oxigênio e sofrer alguma lesão cerebral por conta disso", diz o anestesiologista Danilo Petrillo. "Você não perde tempo em intubá-lo."

No Brasil, a maioria das clínicas prefere aplicar a peridural em cirurgias de implante de prótese de mama. Vale destacar que ela é, em média, 40% mais barata que a geral. Mas não é só uma questão de preço. Há médicos que preferem a peridural à geral. É o caso de Barbosa, por exemplo. "Numca tive problemas com a peridural. Além disso, é uma técnica com vantagens. Em procedimentos da cintura para cima, causa menor sangramento que a geral."

Materia Públicada no Caderno de Saúde do JC (04/07/2010). Autores: Karina Toledo e Valéria França.

Acreditação Hospitalar.

O QUE É ACREDITAÇÃO?

Define-se Acreditação como um sistema de avaliação e certificação da qualidade de serviços de saúde, voluntário, períodico e resercado. Nas experiências, brasileira e internacional, é uma ação coordenada por uma organização ou agência não governamental encarregada do desenvolvimento e implantação da sua metodologia.

Em seus princípios tem um caráter eminentemente educativo, voltado para a melhoria contínua, sem finalidade de fiscalização ou controle oficial, não devendo ser confundido com os processos de licenciamento e ações típicas de Estado.

PRINCIPAIS VANTAGENS DA ACREDITAÇÃO:

• Segurança para os pacientes e profissionais;


• qualidade da assistência;


• Construção de equipe e melhoria contínua;


• Útil instrumento de gerenciamento;


• Critérios e objetivos concretos adptados à realidade brasileira;


• O caminho para a melhoria contínua.

PRINCIPAIS INTERESSADOS PELO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO:

• Líderes e administradores;


• Profissionais de saúde;


• Sistemas compradores;


• Governo.

os objetivos principais da Acreditação Hospitalar são melhorar a qualidade dos cuidados aos pacientes e acompanhantes e proporcionar um ambiente livre de riscos para todos aqueles que circulam na Unidade Hospitalar ou Serviço de Saúde, dentro de padrões de excelência reconhecidos internacionalmente.

PORQUE PARTICIPAR DE UM PROGRAMA DE ACREDITAÇÃO?

Através da Acreditação Hospitalar, Unidade Hospitalar ou Serviço de Saúde tem a possibilidade de realiar um diagnóstico objetivo acerca do desempenho de seus processos, incluindo as atividades de cuidado direto ao paciente e aquelas de natureza administrativa.

a partir deste diagnóstico e com o desenvolvimento do processo de educação de acordo com o Manual de Padrões de Acreditação Hospitalar, é possível discutir, criteriosamente, os achados da avliação e desenvolver um plano de ações capazes de promover a efetiva melhoria do desempenho da instituição, abrangendo todos os seus serviços e segmentos existentes.

O Manual de Acreditação (Imagem ao lado) poderá ser baixado através do Link:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acreditacao_hospitalar.pdf

A ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA, é uma organização não governamental caracterizada como pessoa jurídica de direito privado sem fins econômicos, de direito coletivo, com abrangência de atuação nacional.

Tem por objetivo geral promover a implantação de um processo permanente de avaliação e de certificação da qualidade dos seerviços de saúde, permitindo o aprimoramento contínuo da atenção, de forma a melhorar a qualidade da assistência em todas as organizações prestadoras de serviços de saúde no País. maiores infomações através do link: http://www.ona.org.br

OPME - (Órteses, Próteses, Materiais Especiais e Síntese).

Cada vez mais, as Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPME's - Assumem maior importância econômica nas contas hospitalares. As compras desestruturadas e sem a homologação adequada de especialistas para os procedimentos prescritos geram um aumento de custo em sinistros sem o alcance da qualidade necessária para o melhor tratamento do paciente. Além disso, novos produtos chegam com frequência ao mercado demandando um conhecimento ampliado tanto em custos como em eficácia.

Organizar o fluxo de compras, otimizar a relação custo-beneficio nas compra de OPME's, ampliar a garantia da qualidade da assistência ao beneficiário e reduzir custos em sinistros da saúde, são desafior que convivem com os gestores de saúde.

Durante o processo de Auditoria de OPME deve-se observar o tipo de procedimento Cirúrgico e suas características:

1. Ortopedia - Cirurgias em Menbros Inferiores e Superiores (Principais Indicações);



2. Procedimentos Cirúrgicos de Coluna (Principais Indicações);



3. Procedimentos Cirúrgicos de Neurocirurgia (Principais Indicações);



4. Equipes _ (Próprias ou Credenciadas);



5. Modelos de Remunerração de hnorários Profissionais.

No vídeo apresentado abaixo pode-se observar o uso do Grampeador Circular Hemoroidal, modelo comercial Proximate PPH, com registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) sob o nº 80145900949, da Johson & Johson Produtos Profissionais Ltda, em um procedimento Cirúrgico de Hemorreoidectomia.

A autorização de OPME, deverá ser avaliada por profissional qualificado dentro da sua área de atuação levando-se em conta a arelação Custo-Benefício que o mesmo acarretará para o paciente, como por exemplo a redução de permanência na Unidade Hospitalar, evitando-se uma possível Infecção Hospitalar .

No portal da Empresa MEDLINK (Gestão total em Saúde), é apresentada a sua solução internet de compras para aquisição e gestão de recursos de Órteses, Próteses e Materiais (OPME).

MODALIDADES:

• Compra por Produto ;


• Compra e Gestão de Consignados;


• Compra por Procedimento Cirúrgico.

O Medlink OPME revluciona o conceito radicional de processos de compras de OPME: ele permite ao sistema de saúde uma forma de cnstruir um modelo que respeite as escolhas das instituições e de seus profissionais para uma prática médica de excel~encia, associado ao desafio de um processo de compras ético e transparente. O Medlink OPME respeita a necessidade de escolha dos médicos, preservando a necessidade de excelência das práticas e gestão dos neócios das instituições.

Maiores informações sobre a Medlink e a solução OPME podem ser obtidas através do endereço eletrônico: http://www.medlinksaude.com.br/portal

Auditoria Interna de Contas Médico Hospitalar como Ferramenta de Gestão.

A atividade de Auditoria em saúde visa garantir a qualidade da assistência médica, respeitando as normas técnicas, éticas e administrativas. A função do setor não deve ser vista como um meio para a redução custos e sim como um aliado garantindo qualidade da assistência prestada ao paciente com custo adequado.



Por se tratar de uma atividade que envolve recursos financeiros e interesses conflitantes, se fazem necessários por parte da equipe:

• Conhecimento técnico;
• Compromisso com a atualização profissional;
• Conhecimento dos processos administrativos;
• Conhecimento da leis e códigos que regem a assistência à saúde;
• Atuação Ética.

Segundo Deming: "Não se gerência o que não se mede, não se mede o que não se define, não se define o que não se entende, não há sucesso no que não se gerência".

A importância do Setor pode ser claramente observada através da imagem de uma prescrição ao lado, pode-se visualizar o carimbo do profissional responsável pelo paciente, contudo não está assinado. Caso a conta siga para a Operadora de Saúde Suplementar será glosada. Nesse momento a Auditoria Interna de Contas Médicas, não deve apenas apontar erros com intuito de direcionar para o colaborador X, mais quais os fatos geradores que influenciaram para o ocorrido.

Se bem estruturada, e com um Plano de Ação alicerçado em princípios éticos e morais, as ações irão refletir na redução de retrabalho e consequente aumento das receitas da Unidade Hospitalar ou Serviço de Saúde, não esquecendo de maneira alguma que determinadas ações são exclusivas a profissionais da área, com vem resaltar o parecer nº 02/94, aprovado em 13/01/94, que diz: "O acesso ao prontuário médico, pelo médico perito, para efeito de auditori, deve ser feito dentro das dependências da instituição responsável pela sua posse e guarda. O médico perito tem inclusive o direito de examinar o paciente, para confrontar o descrito no prontuário".

Para tanto a Auditoria Interna tem que demonstar para os demais setores que ela é parte do processo e não um mero instrumento de coerção, desenvolvendo treinamento e estando disponível para o auxilio quando se fizer necessário. A mesma tem como obrigação os pontos elencados a seguir:

• Analisar os procediemtnos de alto custo, órtese e materiais especiais;
• Analisar os prontuários, exames, prescrições e documentos;
• Identificar irregularidades (negociação de glosas);
• Atuar preventivamente junto aos setores envolvidos;
• Constatar se os serviços cobrados são compatíveis com os realizados (na fatura hospitalar e seus elementos, diárias, taxas, materiais, medicamentos, etc);
• Efetuar análise pré, per e pós-pagamento da fatura médica;
• Fornecer relatórios gerenciais;
• Evitar cobranças indevidas (tabelas hospitalares);
• Melhorar a assistência ao associado ou a seu dependente (qualidade de atendimento).

As ações apresentadas, irão repercutir significativamente dentro da Unidade Hospitalar ou Serviço de Saúde de forma positiva, fazendo com que a atenção e prestação dos serviços ofertados ao Paciente/Cliente e Familiares tenha sido realizado com maior segurança e a qualidade necessária, apresentando na Fatura Médico/Hospitalar apenas o que se fez necessário, evitando-se desperdício de efetivo humano e material, entre tantos outras fatores.

Daniel Carlos Nunes

Pontos de Obstrução durante o processamento de dados de Faturamento Médico Hospitalar.

A tarefa de encontrar soluções para os desafios que se apresentam acompanha a trajetória humana desde os primórdios dos tempos. Na busca pela qualidade e pela liderança no mercado, muitos hospitais têm procurado adaptar-se à nova realidade do mundo globalizado no intuito de atender ao novo perfil do cliente de saúde, que se apresenta mais crítico e inteligente. (Taraboulsi, 2004).

Como pode ser observado pela diagramação, desenvolvida por mim, destacado pelos círculos na cor amarela estão os principais pontos de obstrução em uma Unidade Hospitala (UH). São setores como Recepção, e Bloco Cirúrgico, que irão interferir no resultados dos dados expressos pelas Faturas Médico Hospitalar, sendo fonte de erros graves nos valores a serem apresentados para maior ou menor as Operadoras de Saúde Suplementar ou Pacientes Particulares, causando retrabalho aos Setores de Auditoria Interna de Contas Médicas e Faturamento para os devidos ajustes.

Independente do Sistema Operacional da Unidade Hospitalar ou Serviço de Saúde, o fator humano devido ao despreparo da mão de obra ainda é a maior causa de erros, quando da alimentação de dados.

Os erros podem ocorrer já na implantação da Base de Dados, ou quando da carga de tabelas no inicio das operações ou na manutenção das mesmas de acordo com os contratos celebrados entre Operadoras de Saúde Suplementar e Unidades Hospitalares ou outros serviços. Também podem ocorrer devido a inesperiência ou despreparo de Faturistas e Analistas de Contas, quando do exercício de suas atividades.

Dessa feita deve-se buscar um entrosamento entre os diversos setores envolvidos no processo, e um planejamento de Educação Continuada, objetivando a qualificação de todos envolvidos e a conseqüente redução de desperdícios de materiais, sejam os mesmos Tangíveis ou Intangíveis.

Daniel Carlos Nunes